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如何评判、统计血培养污染率

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如何评判、统计血培养污染率

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【摘要】:
血液细菌培养是临床诊断菌血症、败血症、脓毒血症、脓毒血症休克的金标准,但是不可避免的是血培养污染的问题,给临床及实验室带来了很大的困惑,鉴于此对于血培养污染实验室怎样来评判及统计呢,我做一下分析: 细菌种类:只有皮肤上和环境中常见菌群和现有知识认为不致病或致病性较弱的条件致病菌,才考虑可能为污染菌。根据文献报道和上述原则,我们对下面的细菌进行污染可能性判断:CoNS(凝固酶阴性葡萄球菌)、棒状杆菌

血液细菌培养是临床诊断菌血症、败血症、脓毒血症、脓毒血症休克的金标准,但是不可避免的是血培养污染的问题,给临床及实验室带来了很大的困惑,鉴于此对于血培养污染实验室怎样来评判及统计呢,我做一下分析:

 

细菌种类:

只有皮肤上和环境中常见菌群和现有知识认为不致病或致病性较弱的条件致病菌,才考虑可能为污染菌。根据文献报道和上述原则,我们对下面的细菌进行污染可能性判断:CoNS(凝固酶阴性葡萄球菌)、棒状杆菌属、细球菌、除炭疽杆菌外的芽孢杆菌、痤疮丙酸杆菌、绿色溶血链球菌。

 

几乎完全可以确定为真阳性的细菌有:

- 金葡菌、肺炎链球菌、大肠和其它肠杆菌、铜绿假单胞菌和念珠菌

 

几乎可以确定为真阳性的细菌有:

- 化脓性链球菌、无乳链球菌、李斯特菌、脑膜炎和淋病奈瑟菌、流感杆菌、脆弱拟杆菌组、念珠菌属和新生隐球菌

 

常为污染或假阳性、也可为真阳性的细菌有:

- 凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)、微球菌、草绿链球菌、肠球菌和产气荚膜杆菌

 

常为污染或假阳性、极少为真阳性的细菌有:

- 棒状杆菌属、除炭疽杆菌外的芽孢杆菌、痤疮丙酸杆菌

 

对于认为是真阳性的细菌,可直接报告临床;对于常为污染极少为真阳性的细菌,不进行鉴定药敏也不报告临床;对于可能是污染菌或者也可能是病原菌的菌种通过如下方式进行污染排查:

 

1.培养阳性套数:

潜在的污染菌往往是从一套血培养中的一瓶或两瓶分离到的,如果不进行第二次第二瓶血培养作为比较的话,实际上不太可能对可疑的污染菌株进行区分。

根据送检多套中阳性的套数进行结果判读:

- 1套包括需氧和厌氧各一瓶,同时或相继采集≥2套

- 在至少2套培养中仅1套生长者常为污染菌

- 79%的实验室认同该指征

 

CoNS阳性提示值(Positivepredictive value, PPV)

- 1/1(一套一瓶报阳)套阳性:PPV,55%

- 1/2(两套一瓶报阳)套阳性:PPV,20%

- 1/3(三套一瓶报阳)套阳性:PPV,5%

 

同套或不同套培养出相同细菌的PPV

- 2/2(两套两瓶报阳)套:PPV,98.0%

- 2/3(三套两瓶报阳)套:PPV,90.9%

- 3/3(三套三瓶报阳)套:PPV,100%

 

2.过去和现在是否还有其它血培养或其它部位标本的培养结果:

当只有这一次血培养时,没有其它血培养和其它部位标本培养时,不能确定结果,需要同临床医生一起协商来确定结果,决定是否进行药敏试验。

 

两次以上分离细菌的菌种为同一种类时,进行药敏试验;菌种不符时,认为是污染菌,不进行药敏试验,当其它部位标本培养出同样细菌时,确定为病原菌,进行药敏试验。

 

3.报阳时间:

理论基础:菌血症者血中的细菌量(1-10CFU/mL)应明显多于污染源的菌量。

众多研究表明,接种后3-5天阳性者多为污染菌;在儿科,15小时内出现阳性的PPV为84%。

就平均生长时间而言,真阳性明显短于假阳性,但具体情况存在大量重叠,仅根据培养时间不能做出可靠判断。

 

4.血培养标本来源:(静脉血 or 导管血)

静脉插管采血对结果的影响

- 阳性的三种考虑:真阳性、污染和导管定植(举例如下表)

 

5.与临床符合情况:

参考临床资料,支持医生做出真阳性判断的临床指标:

- 体温过高(> 40℃)或过低(< 36℃)

- 白细胞过高(> 20,000/μL)或过低(< 4000/μL )

- 低血压等

- 综合各方信息的临床高危因素有助于假阳性的判断(如:pct,超敏C反应蛋白,G试验)- 可确定传染源的存在,如中央静脉导管的存在,有助于真阳性的确定。

 

相关病人的病历进行回顾性调查,依据病人的病史,病人的临床症状,将根据白细胞计数,体温,其它部位的细菌培养的结果,放射影像学结果,病理学结果,抗菌素治疗后的疗效情况,病人的疾病的发展变化情况,综合进行血培养的临床意义的确定,同时存在前两项指标时,或前两项指标之一加上后面其它指标中的两项时,确定有临床意义。(举例如下表)

 

总结分析原因,查找问题:

可能问题如下:

1) 未在最佳时间内采血;

2) 采血部位不正确;

3) 采血量不足;

4) 血培养套数及血培养瓶的分配不规范;

5) 无菌操作不严格;

6) 血培养瓶的保存与运送不当。

 

(①参考文献:BloodCulture Contamination_Persisting Problems and Partial Progress_MINIREVIEW_2003)