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脓毒血症金标准-血培养操作规范

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脓毒血症金标准-血培养操作规范

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【摘要】:
一.血标本的采集和培养 (一)血培养采集的时间 要求:对怀疑菌血症、真菌血症的患者,在考虑使用抗菌药物之前,应立即采集血培养标本。必须同时或间隔短时间采集2套(每套包括1只普通血培养瓶及1只厌氧血培养瓶)以上血培养标本。 说明:实验数据表明细菌入血后约1小时,寒战和发烧开始出现2小时内。此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。在不同的时间点采血只有在以下情况才有必要:疑似感染性心内膜炎或其他

一. 血标本的采集和培养

 

(一)血培养采集的时间

 

要求:对怀疑菌血症、真菌血症的患者,在考虑使用抗菌药物之前,应立即采集血培养标本。必须同时或间隔短时间采集2套(每套包括1只普通血培养瓶及1只厌氧血培养瓶)以上血培养标本。

 

说明:实验数据表明细菌入血后约1小时,寒战和发烧开始出现2小时内。此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。在不同的时间点采血只有在以下情况才有必要:疑似感染性心内膜炎或其他血管内(如导管相关性感染)感染患者的连续性菌血症。

 

(二)血培养的采集次数

 

要求:对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者,推荐同时采集2~3套(不同部位)血培养标本。(即双瓶双臂同时采集血培养标本。)婴幼儿患者,推荐同时采集2次(不同部位)血培养标本。

 

说明:成年人的单瓶血培养结果不可信,因为采血量不足,从而使培养结果难以解释。血培养不能在二至五天内进行重复,因为在抗生素治疗开始后血液中的细菌不会立即清除。Cockeril研究证明,来自三份血培养的病原菌分离率第一份血培养为65%,两份血培养为80%,三份血培养为96%。

 

提倡全自动血培养仪器的使用,可以更早的发现移植病人和插管病人的败血症。通常情况菌血症或真菌血症的患者可通过临床表现来判断疗效,无需复查血培养或者连续监测血培养。然而有两个例外:第一是感染性细菌性心内膜炎病人,对于他们的菌血症或真菌血症是否被清除可被用于评估和指导治疗;第二是与感染性心内膜炎无关的金黄色葡萄球菌血症,对其阳性血培养的48至96小时追踪可以很好的预测复杂的金黄色葡萄球菌血症。

 

(三)采血量

 

要求:成年患者推荐的采血量为每套不少于10ml,每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量,每瓶不少于2ml。(少于病人总血容量的1%)

 

说明:血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素。成人血培养采血量在2~30ml之间,病原菌检出率与采血量成正比例增长,每增加1ml的血液,病原菌的检出率就会相应增加。儿童患者同样有数据表明检出率与血容量成正相关,然而还有数据显示儿童患者血液中病原菌浓度较高,血培养量无需等同于成人。实验室必须按照血培养瓶厂家的建议,采集足够的血液标本。对血液病患者或者血容量相对较低的患者建议使用儿童瓶来减少血液的采集量增加病原菌的检出率。

 

(四)血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配

 

要求:一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养,作为常规血培养的组合。

 

说明:有研究表明,与成对使用需氧血培养瓶相比,使用成对的需氧/厌氧血培养瓶能分离到更多的葡萄球菌、肠球菌属和厌氧菌。当被用来做培养的采血量少于推荐值时,血必须首先接种需氧瓶;然后将剩余的血液接种入厌氧瓶。因为多数菌血症是由需氧和兼性需氧细菌造成的,而这些细菌从需氧瓶中更好的被分离。除此之外,病原性真菌跟严格的需氧菌(如假单胞菌和嗜麦芽寡养单胞菌)一样,几乎全部是从需氧培养瓶中分离到的。

 

二. 血培养标本的采集

 

(一)皮肤消毒

 

要求:推荐使用碘酊、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。

 

说明:消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果(碘酊作用1min;碘伏作用1.5~2min)。洗必泰的作用时间和碘酊一样,但是没有过敏反应,因此在静脉穿刺完成后不需要擦去,但不能用于小于2个月婴儿皮肤的消毒。

 

(二)采集部位

 

要求:推荐从外周静脉采集血液标本。

 

说明:不建议采集:1.动脉血,因其诊断价值没有比静脉血更大;2.静脉留置导管,因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血,也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读提供解释。

 

(三)采集方法

 

要求:1.在采血之前,血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇酒精消毒并干燥,然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。2.严格按照皮肤消毒步骤操作(70%异丙醇酒精、含碘消毒剂、70%异丙醇酒精),并等待足够的消毒时间。3.严格无菌操作,不允许在皮肤消毒后用于手接触静脉,除非带有无菌手套。4.不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头,采用真空采血装置能降低污染率。

 

说明:无论采用何种采血方法,血培养可接受的污染率通常是≤3%。

 

三. 血培养标本的运送

 

要求:1.采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。2.血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏或冷冻。

 

说明:延迟血培养瓶放入全自动培养检测系统可延迟或妨碍细菌生长的检测。不建议将血培养瓶放置于室温超过几个小时。血培养标本冷藏或冷冻会将一些微生物杀灭,将装着液体的容器冰冻也会使容器破裂。溶解离心的血培养标本也不该放置超过八小时;超过这个时间会使特殊病原菌的降低分离率或生长延缓。

 

四. 几种特殊要求的血培养

 

(一)真菌血培养

 

要求:怀疑真菌菌血症的患者采用需氧血培养瓶采集标本。

 

说明:研究证明,与厌氧瓶相比,酵母菌在需氧瓶中能够更好的分离。多数酵母菌和酵母菌样真菌能在孵育的2至5天被检测到,而一些酵母菌(如光滑念珠菌,新型隐球菌)则需要更长时间的孵育。虽然双相真菌可以在多数商业化制备的需氧血培养上生长,但检测可能需要2至4周到时间。因此自动化血培养系统不能用于双相真菌的检测。一旦怀疑为双相真菌或丝状真菌感染,血液需经溶解-离心浓缩并接种于琼脂培养基上。

 

(二)分枝杆菌血培养

 

要求:分枝杆菌血培养必须用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶。所有培养都必须孵育至少4周。培养温度为25~30℃。

 

说明:虽然分枝杆菌并不是需要特别复杂营养的微生物,但是从血标本中优化分离分枝杆菌,需要在肉汤培养基中补充脂肪酸(如,油酸),白蛋白,和二氧化碳。一些分枝杆菌种属(如,日内瓦分枝杆菌,嗜血分枝杆菌)需要像分枝菌素,血红素,血红蛋白或枸橼酸铁铵这样的添加剂。

 

(三)导管相关的血流感染(CRBSI)

 

1.短期外周导管

要求:通过静脉穿刺获得病人的两套外周血培养(双瓶双侧)。无菌操作拔去导管并用Maki半定量方法培养。培养结果的解释:

 

— 假如一套或多套血培养阳性,而且导管片段培养也是阳性(半定量≥15个菌落)并且为同一种菌:提示CRBSI。

— 假如一套或多套血培养阳性,而导管片段培养阴性:不可以下定论;但是如果是金黄色葡萄球菌或者念珠菌属,而且排除其他任何可鉴别来源的感染,则提示CRBSI。

— 假如血培养阴性,而导管片段培养阳性,尽管有菌落计数,仍然提示导管定植而非CRBSI。

— 假如血培养阴性,而且管片段培养也是阴性,则不可能是CRBSI。

 

2.中心静脉导管及静脉留置口(VAP)

(1)方法一

要求:对怀疑患CRBSI的病人采集至少两套血培养,其中至少一套采集自外周血静脉穿刺并做好标记,另一套应该从导管口或VAP隔膜无菌采集,采集时间应与外周血培养相近,并做好标记。

 

培养结果的解释:

如果两套血培养阳性且为同一种细菌,并排除其它任何来源的感染,提示为CRBSI。

如果两套血培养阳性且为同一种细菌,而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟,提示为CRBSI。如果排除其它任何来源的感染,两套血培养报阳差异时间小于120分钟,并且为同一种细菌耐药谱一致,也提示可能为CRBSI。

如果两套血培养阳性,而且来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFUs/ml,如果排除其它任何来源的感染,提示可能为CRBSI。(适用于手工定量血培养系统,比如溶解/离心浓缩方法)。

假如只有从导管抽血的那套是阳性的:不能得出CRBSI的结论。提示导管定植菌或者是培养采集过程中的污染。

如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性,不能定义为CRBSI,但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属,排除其它任何来源的感染时则提示可能为CRBSI。

如果两套血培养均为阴性,不是CRBSI。

 

(2)方法二

要求:通过独立的外周静脉穿刺点无菌采集两套血培养。

拔出可疑的导管,将导管片段的远端125px无菌剪切并将其交付于实验室进行Maki’s半定量滚碟法培养或振荡或超声之后进行定量培养。

 

培养结果的解释:

如果一套或多套血培养阳性,同时导管末端培养为阳性,而且根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌,提示可能为CRBSI。

如果一套或多套血培养阳性,同时导管末端培养为阴性:如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染的来源是则提示可能为CRBSI,其确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持。

假如血培养阴性而导管末端培养阳性,提示导管定植菌,不是CRBSI。

如果两套血培养为阴性,导管末端培养也为阴性,不是CRBSI。

 

(四)感染性细菌性心内膜炎

 

1.急性感染性心内膜炎:

要求:在经验性抗生素用药前30min之内采集血培养。最初采集3套血培养。假如这些血培养在24小时之内结果是阴性的,再采集2套血培养,总共是5套。

 

2.亚急性感染性心内膜炎:

要求:需在30分钟至1小时之内连续抽取数套血培养,可以证明持续性菌血症,并为临床提供更多有价值的信息。最初采集3套血培养。假如这些血培养在24小时之内结果是阴性的,再采集2套血培养,总共是5套。

说明:在采集怀疑有感染性心内膜炎病人血培养时皮肤消毒是相当重要的。在具有亚急性感染性心内膜炎或人工心脏瓣膜的病人,主要的病原菌是皮肤菌群,比如凝血酶阴性的葡萄球菌,因此,特别重要的是血培养需要通过静脉穿刺获得,而不是通过留置于血管内的装置。来源于导管的血培养增加了的污染的危险因素,从而导致感染性心内膜炎的错误结论。

有研究表明:造成感染性心内膜炎“培养阴性”的另一个可能原因是被称为“营养变异的链球菌”的存在。因此特别需要强调需氧和厌氧瓶的同时采集。

建议采用正确的皮肤消毒,从不同的外周静脉部位分别采集血培养,不能从留置的导管采血。

 

(五)真菌感染性心内膜炎

 

要求:可参见细菌感染性心内膜炎。

说明:对细菌性心内膜炎诊断的许多技术同样也可用于诊断真菌性心内膜炎。许多常规的手工或自动化血培养系统的培养基可以满足酵母菌的生长需要,如念珠菌的生长。假如这些常规血培养是阴性的,那么使用特殊的“真菌血培养”是需要的。